2014年11月16日18时36分，山东省寿光市龙源食品有限公司发生火灾，造成18人死亡，13人受伤，过火面积约4000平方米，直接财产损失440.9万元。事故发生后，国务院副总理马凯和国务委员杨晶、郭声琨、王勇批示要求，千方百计做好善后工作，救治伤员，安抚家属，安排好其他工人的生活，同时，举一反三，清理安全隐患。该起事故的起火原因为供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。

一、起火单位基本情况

该单位位于寿光市化龙镇裴岭村，为7名自然人投资控股的民营企业，注册资本1060万元，经营范围为蔬菜加工、储藏和进出口，主要从事胡萝卜的种植、清洗、包装和出口业务，有固定员工18人，高峰期临时用工达800余人，固定资产5000余万元，年生产能力5000吨。该公司分南、北两个厂区，北厂区分为东、西两个院落，起火厂房为北厂区东院落生产车间，系单层钢屋架彩钢板搭建的简易车间，墙体是砖混结构，屋架为三角铁架梁，屋面为彩钢瓦，总面积为4190平方米。北厂区（东院、西院）设有消防供水管网、消火栓和灭火器，有室外消火栓4个，车间有室内消火栓10个，消防泵1台，储量约400立方米的水池1个。

二、消防监督管理情况

该单位起火建筑未经消防设计审核、验收，消防大队未将该单位列为消防安全重点单位，寿光市公安局化龙派出所按照“九小场所”标准对该单位进行监管。2014年以来，寿光市公安局化龙派出所两次对该单位进行消防监督检查，发现该单位存在未组织防火检查、未对员工进行消防安全培训、未开展消防演练、电气线路敷设不符合标准等火灾隐患，责令该单位进行整改，但未进行复查。

三、起火经过和扑救情况

11月16日18时36分，龙源食品有限公司北厂区生产车间内流水生产线南侧一名装箱工发现正对面的8号恒温库顶部起火，并迅速向车间蔓延，企业立即组织员工自救，并报警。此次火灾共调集潍坊、东营2个公安消防支队的8个消防中队、27辆消防车、160余名官兵、6条搜救犬，东营华星、寿光新龙和晨鸣3个企业专职消防队3辆消防车、20名消防员，潍坊、寿光市政府及有关部门救护车15辆、挖掘机4辆、吊车2辆、环卫洒水车20辆、公安干警150名、城管人员100名、化龙镇机关干部50名，共71辆救援车辆、480余人参加应急救援。

（一）坚持救人第一，全力组织搜救

18时55分左右，华星企业专职消防队到场，立即出1支水枪控制车间东侧冰池处火势、稀释烟雾，掩护企业员工救出5名被困人员。19时10分，菜都路中队到场，指挥员立即命令1号车从东院出1支水枪，掩护攻坚组深入东部车间搜救被困人员；2号车从西院出1支水枪，保护受火势威胁的液氨储罐。大队指挥员及银海路、羊口消防中队和新龙、晨鸣2个企业专职队到场后，组成3个攻坚组从东部车间救出11名被困人员，并从外部控制火势。

（二）防止灾情扩大，及时排险灭火

20时15分，潍坊支队全勤指挥部到达现场，在安排力量加强搜救的同时，组织人员配合单位技术人员关闭了2吨液氨储罐的所有阀门，并进一步采取措施：一是继续全力搜寻被困人员；二是尽快扑灭火灾为全面搜救创造条件；三是调集挖掘机、推土机等协助救援；四是由公安部门组织企业抓紧核实当日上班人员信息；五是调派在家党委常委及司、政、后、防部门有关人员到场按照职责分工全力处置；六是增调防火干部同步开展火灾调查。20时55分，火势基本得到控制，指挥部命令官兵深入内部强攻近战，并侦查发现1吨液氨储罐压力表处发生少量泄漏，遂关闭阀门，排除险情。同时，组织力量以首先着火的8号保鲜恒温库及发现被困人员较多的冰池周围为重点进行搜索。21时30分，明火被全部扑灭，指挥部随即调整力量，对火场进行全面搜索。

（三）反复全面搜寻，确保不漏一人

16日23时许，总队全勤指挥部到场，与现场政府领导成立灭火救援总指挥部，决定：一是成立现场搜救组、医疗救护组、宣传报道组、原因调查组、善后处理组；二是由搜救犬和大型机械配合进行全面清理搜救；三是通知厂方技术人员和厂房施工人员到场配合，掌握建筑结构和危险源情况；四是全力救治受伤人员；五是及时整理发布信息，做好舆情导控；六是组织专家开展火灾原因调查。17日5时30分，部消防局领导到达现场，传达部领导指示精神，要求继续清理搜救，确保不漏一人，并调集沈阳消防科研所电气火灾专家协助做好火灾原因调查。总指挥部组织130名官兵，在6条搜救犬和4台挖掘机、20辆环卫运输车的配合下，对坍塌车间房顶进行了清理，采取人工搜索、犬搜索和机械挖掘相结合的方法，对现场进行了反复搜寻，未发现其他被困人员。

四、火灾损失

此次火灾事故共造成18人死亡、13人受伤，死亡人员中共有男性5人、女性13人，造成4000平方米主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接财产损失440.9万元。

五、起火原因

龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。

六、主要教训

（一）龙源公司安全生产主体责任不落实。着火厂房为非法建筑，该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用；存在严重消防安全隐患，着火厂房消防安全疏散通道不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料；消防安全意识淡薄，未对员工进行消防安全培训，未组织开展逃生疏散演练。

（二）公安消防部门履行消防监督管理职责不力。化龙镇派出所未认真履行消防安全监管工作职责，将该企业作为“九小场所”进行管理，未将其作为劳动密集型农产品加工企业季节性大量临时用工的情况及时上报寿光市消防大队予以重点监管，对检查发现的安全隐患督促整改不力，开展消防演练、宣传教育不够。寿光市公安消防大队督促指导开展火灾隐患排查治理工作不力，在指导化龙镇派出所开展消防监督检查方面不深入、不细致。

（三）部门履行安全生产监管职责不到位。寿光市农业局未认真履行主管部门职责，安全生产教育督导不力。化龙镇安监所日常监督检查不到位，安全隐患排查整治不细致。寿光市安监局安全隐患督促整改不力，综合协调农产品加工行业主管部门履行依法监管责任不力。寿光市国土资源局对违法占用土地行为巡查制止、执法检查失职。寿光市住房和城乡建设局对非法建设未组织竣工验收、未办理建筑施工许可和未批先建、手续不全厂房长期存在的违法行为失察。化龙镇裴岭村任由龙源公司非法占用农田违规建设，未及时进行劝阻并向上级政府和有关部门汇报。

（四）地方政府安全生产监管职责落实不力。化龙镇政府对辖区消防安全工作组织领导不到位，安全隐患排查整治不彻底，组织开展消防安全宣传教育不到位，督促企业开展消防应急演练不到位。寿光市政府安全生产责任制落实不到位，督促企业落实安全生产主体责任、政府及职能部门履行安全生产监管职责不到位，对安全生产工作及隐患排查整治领导组织不力，安全生产大排查大整改不深入、不细致，未能及时解决龙源公司存在的重大火灾安全隐患。潍坊市政府贯彻落实科学发展安全发展理念不到位，督促指导寿光市政府及有关部门依法履行监管职责不到位。

七、火灾责任及处理情况

2015年3月16日，山东省政府下发了《关于寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故调查报告的批复》，认定山东寿光市龙源食品有限公司“11.16”重大火灾事故是一起生产安全责任事故，对31名事故责任人和6个事故责任单位作出严肃处理。其中，8人移送司法机关处理，29人给予党纪、政纪处分，1人给予诫勉谈话。——摘自《2015中国消防年鉴》